대동맥 바리 원인 및 증상 (진단) 치료방법
대동맥 바리 란???
대동맥은 꽤 튼튼하고 두꺼운 관으로, 가장 안쪽의 내막, 주로 근육으로 이루어진 중막, 가장 바깥쪽의 외막의 세 겹의 벽으로 구성되어 있습니다.
대동맥 박리는 어떤 원인에 의해 대동맥의 내막이 찢어지면서 대동맥 내강안에 있는 혈액이 대동맥 중막으로 파급되고, 대동맥 벽이 파급된 혈액에 의해 내층과 외층으로 분리되는 질환을 의미합니다. 대동맥 박리가 시작된 지 2주 이내의 상태를 급성 대동맥 박리라고 하며, 그 이후의 상태를 만성 대동맥 박리라고 합니다.
대동맥 바리 원인
일반적으로 40~60대에 흔하며 남성이 여성보다 2배 정도 많습니다.
조절되지 않는 고혈압이 가장 공통적인 중요한 원인으로, 전체 환자의 약 80%에서 동반됩니다. 선천적 요인으로는 말판 증후군, 이첨판 대동맥 판막, 엘러스-단로스 증후군, 터너 증후군 등이 있는데 이는 모두 유전적 결함으로 인해 중막 자체에 변성이 발생하는 것이 중요한 원인입니다. 중막 변성은 그 밖에도 노화, 고혈압, 동맥 경화 등에 의해서도 발생할 수 있습니다. 이런 기존의 질환 없이 대동맥 판막의 링(판막륜) 자체가 확장되어 있는 경우도 원인이 될 수 있습니다.
또한 기전은 불분명하지만 임신이 박리의 위험을 증가시킨다고 알려져 있는데 40세 이전 여성에게 발생하는 대동맥 박리의 반 이상이 임신 후기나 출산 후에 발생한다고 알려져 있고, 특히 기존에 말판 증후군이나 대동맥이 확장되어 있던 환자에게 잘 발생합니다.
이 외에도 드물지만 흉부 외상이 원인이 될 수 있고, 심장 시술 또는 수술이 과거보다 보편화되면서 이에 따른 합병증으로 대동맥 박리가 발생하는 경우도 가끔 보고되고 있습니다.
대동맥 바리 증상
갑자기 참을 수 없는, 말 그대로 ‘찢어지는 듯한’ 극심한 통증이 가슴 앞쪽, 등쪽 견갑골(날개뼈) 사이, 또는 배 위쪽에 나타나는 것이 가장 중요한 증상입니다.
참고로 대동맥은 해부학적으로 상행 대동맥, 대동맥궁, 그리고 하행 대동맥으로 분류되는데, 맨 처음 심장에서 나와서 뇌와 양팔로 혈관이 나눠지기 전까지를 상행 대동맥, 뇌와 양팔로 나눠지는 혈관이 나오는 부분을 대동맥궁, 그 이하 부위를 하행 대동맥이라고 합니다. 찢어지는 부위가 상행 대동맥인 경우 통증은 주로 가슴 앞쪽에서, 하행 대동맥인 경우 주로 등 쪽 견갑골 사이에서 느끼는 경우가 많습니다.
통증은 “뽀개진다”, “칼로 찢는 것 같다”, “도끼나 망치로 내려치는 것 같다” 등 자신이 일생 동안 경험한 가장 심한 통증의 하나로 느끼며, 대개 처음에 가장 심하고 이후 수 시간 이상 지속됩니다.
대동맥 바리 진단 및 치료방법
대동맥 박리를 진단하기 위한 검사법은 다음과 같습니다.
1. 심전도 검사
심근경색증을 배제하기 위해 사용합니다. 환자는 대개 좌심실 비대나 허혈을 보여주는 심전도 소견을 보일 수 있습니다. 하지만 이것으로 대동맥 박리를 진단할 수는 없습니다.
2. 단순 흉부 방사선
80~90% 정도의 환자에게서 이상 소견을 확인하고, 종격동 확장이나 내막의 석회화가 대동맥의 가장 바깥쪽으로부터 10mm 이상 떨어진(calcium sign) 소견을 관찰할 수 있습니다. 하지만 확진을 할 수 있는 검사는 아닙니다.
3. 심장 초음파 검사
경흉부 심장 초음파
응급으로 환자의 침상 옆에서 바로 시행할 수 있다는 장점이 있습니다. 내막 박리 소견을 관찰하면 대동맥 박리를 진단할 수 있습니다. 상행 대동맥 박리와 동반될 수 있는 대동맥판 폐쇄부전증의 정도를 판단하는 데 유용합니다. 하지만 흉골, 늑골, 폐 등이 심장 부위를 가리는 환자의 경우에는 대동맥 박리가 있다고 해도 진단하지 못할 수도 있습니다.
경식도 심장 초음파
경흉부 심초음파보다 좋은 이미지를 얻을 수 있어 민감도를 높일 수 있습니다. 심낭압전이나 대동맥판 폐쇄부전증의 정도를 함께 평가할 수 있다는 장점이 있습니다. 다만 상행 대동맥 상부의 일부는 기관지에 가려 잘 보이지 않습니다. 이는 대동맥 박리를 진단하는 일차적 진단 도구로 많이 사용됩니다. 특히 혈역학적으로 불안정한 환자에게 가장 먼저 사용할 수 있는 진단법입니다.
4. 컴퓨터 단층촬영
조영제를 사용한다는 단점이 있지만, 대동맥 박리의 진단과 그 범위의 평가에서 매우 유용한 검사입니다. 또한 비교적 빨리 시행할 수 있습니다. 따라서 거의 모든 병원에서 일차적 진단 도구로 사용합니다. 대동맥 내막 박리의 소견을 명확하게 관찰할 수 있습니다.
5. 대동맥 조영술
혈관을 통하여 대동맥 내로 카테터를 삽입하고 이를 통해 조영제를 주입하면서 촬영하는 방법입니다. 침습적인 방법이지만 민감도, 특이도가 낮습니다. 현재 이 검사법은 대동맥 박리를 진단하는 데 별로 사용되지 않습니다.
6. MRI 검사
이 검사는 대동맥 박리를 진단하는 민감도, 특이도는 매우 높습니다. 하지만 검사 가격이 비싸고, 시간이 오래 걸린다는 단점이 있습니다. 급성 대동맥 박리와 같은 응급 상황에서는 주로 사용되지 않습니다.
치료 방침을 결정하기 위해서는 대동맥 박리의 발생 부위와 합병증 등을 판단하여 비수술적(내과적) 또는 수술적 치료 여부를 결정하게 되는데, 진단적 검사 도중에도 혈압과 맥박수를 안정시켜서 대동맥 파열을 막고 통증을 조절하면서 가능한 신속하게 검사를 시행하고, 진단 결과 수술이 필요한 경우 가능한 빨리 수술이 이루어지도록 하는 것이 필요하므로 처음부터 심장내과와 흉부외과의 협진이 필요한 경우가 많습니다.
1. 수술적 치료
수술적 치료의 위험이 너무 큰 심각한 내과적 질환이 동반된 경우를 제외한 모든 급성 및 만성 상행 대동맥 박리(A형)와 합병증이 동반된 급성 하행 대동맥 박리(B형)의 경우 수술적 치료가 원칙입니다. 이 경우 합병증은 주요 장기 혈류 장애가 있는 경우, 대동맥 파열이 있거나 의심되는 경우, 하행 대동맥에서 상행 대동맥으로 역행성 박리가 의심되는 경우를 말하며, 말판 증후군 등 선천적 요인이 있는 경우도 수술적 치료가 원칙이 됩니다.
2. 내과적 치료
합병증이 없는 급성 하행 대동맥 박리(B형)와 안정된 만성 대동맥 박리 등의 경우에는 내과적 치료가 원칙이 되며, 대동맥궁을 침범한 경우에는 다소 논란이 있지만 수술 위험도 등을 감안하여 적어도 안정적인 대동맥궁 박리의 경우에는 내과적 치료를 우선하게 됩니다. 대개 중환자실로 입원해서 철저한 모니터링 하에 치료가 이루어지게 되는데 치료의 목표는 혈압의 조절과 대동맥벽에 가해지는 부하를 줄이는 것으로 대개 수축기 혈압은 100~120mmHg, 맥박수는 60~70회/분 정도를 목표로 하게 되며, 통증의 조절 또한 필요합니다. 이를 위해 니트로프러사이드, 베타 차단제, 칼슘 길항제, 모르핀 등 여러 가지 계열의 약제가 사용될 수 있습니다.
3. 중재적 시술
혈관을 통한 시술로서 카테터를 이용하여 창을 만들어주거나 좁아진 부위에 스텐트를 삽입하기도 하며, 최근에는 주로 수술적 위험이 매우 큰 일부 환자의 B형 대동맥 박리에 대하여 스텐트-그래프트를 삽입하여 가성 내강으로의 혈류를 차단하는 방법 등이 시도되고 있으며 아직 적응증이나 효과에 대해서는 더 많은 연구가 필요합니다.
대동맥 바리 예방방법
일차 예방을 위해서는 금연과 함께 고혈압, 동맥경화의 예방과 치료가 중요하며, 가족력이 있는 등 선천적 위험 요인을 알고 있는 경우(말판 증후군, 엘러스-단로스 증후군, 이첨판 대동맥 판막, 터너 증후군 등)에는 나이가 젊고 증상이 없더라도 주기적으로 전문의의 진료 및 검사를 받는 것이 매우 중요합니다. 일단 발생했던 환자의 경우 이차 예방을 위해서는 대동맥류의 발생을 줄이기 위한 혈압 조절이 가장 중요하며 정기적으로 CT, 심장 초음파검사 등을 받으면서 추적 관찰하는 것이 필요합니다.
혈압을 높일 수 있는 격렬한 운동이나 활동은 피하는 것이 바람직하며 일반적인 고혈압, 동맥경화 환자에서처럼 저염식, 저콜레스테롤식을 하는 것이 바람직합니다.